Интервю

Българската психиатрия все още не може да намери своя път

13-12-2018 06:23
Лили
Лили
Войнова
voinova.lili@gmail.com
Българската психиатрия все още не може да намери своя пътСтигматизацията е опит едно незряло общество да се защитава от явления, които могат да застрашат неговия интегритет, казва доц. Христо Хинков
Националният център по обществено здраве и анализи (НЦОЗА) организира кръгла маса в Народното събрание за предизвикателствата и перспективите на психиатрията у нас. На форума бе представен и докладът на Европейската психиатрична асоциация за нивото на предоставяните грижи в тази област в България. Какви са най-наболелите въпроси, на които експертите трябва да намерят решение, и какви реформи са необходими в сектора попитахме доц. Христо Хинков, директор на НЦОЗА.

- Доц. Хинков, какви са предизвикателствата пред психиатрията в България?

- Психиатрията в България е дисциплина, която е абсолютно изоставена. След нея са само патоанатомите. За съжаление, пазарните елементи в нашата здравна система, остойностяването на медицинските услуги доведоха до някакъв вид степенуване на приоритетите и създадоха атрактивни и не толкова атрактивни специалности. Винаги в медицината е имало такова разделение, но психиатрията се е ползвала през годините с добро име. Преди 9 септември България е имала много мощна школа. Имена като Чолаков, Кръстников, Данаджиев, Шипковенски и други са светила в тази област. Съветската школа след това променя идеологически и ненаучно цялата база, върху която се развива дейността. Сега психиатрията не може да си намери мястото в тези диви пазарни условия, в които се развива българската медицина. За да го стори, е необходима стратегия и не само политическа воля, а политическо посвещаване – да се върне специалността във фокуса на взимащите решения.
-Защо?
-Защото психиатрите се занимават с цялата онази сфера от човешкото боледуване, което не може да бъде разчупено на отделни парченца. Ако се занимавате с биохимия или с чернодробна патология, вие имате представа за ензими, за различни конкретни неща, които се лекуват. Психиатрията лекува човешката личност като цяло и това предполага холистичен подход от страна на работещите, което пък означава, че дейността трудно може да се остойности. Ето това е проблемът! И в пазарни условия тя трябва да стъпи на някаква традиция, както е примерно в САЩ – ако си психоаналитик, ти си от висшето общество, защото парите, които колегите там взимат, ставките, които са си извоювали в продължение на повече от век, още когато Фройд заминава в Щатите, сега са стъпили върху това и обществото го е възприело като традиция. Нашата българска психиатрия все още не може да намери своя път.

- Какви реформи са необходими в тази област?

- Трябва първо да се прочетат основни европейски документи, например Европейският пакт за психично здраве – сериозен документ с план за действие и много точни указания какво трябва да се прави. Или докладът на проф. Силвана Галдеризи, която е председател на Европейската психиатрична асоциация. Тя беше в България с експертен екип по покана на НЦОЗА и на Министерството на здравеопазването, който направи оценка на българската психиатрична система, след като посети няколко важни представителни лечебни заведения.

- Те не се ли стресираха от състоянието на нашите клиники?

- Да, стресираха се, въпреки че бяха подготвени за това, което ще видят. Европейските ни колеги вече нямат илюзии по отношение на нашата психиатрия. Това за тях не е новина, дават си сметка какво липсва тук. Но заедно с това видяха и един положителен пример – дневния център в Слатина, организиран точно по съвременния образец за предоставяне на психиатрични услуги в общността. Няма как в рамките на това интервю да засегна всички аспекти на предстоящата реформа, но те многократно са дискутирани и са ясни. За да се изпълнят обаче, е необходима политическа воля. Връщаме се отново на първата теза. Трябва политиците да приемат промените като нещо наистина важно и значимо за всички, включително и за тях.

- Защо думата „деинституциализация" толкова плаши обществото? Веднага се появяват твърдения от типа на „ще пуснат лудите по улиците".

- Понятието „луд" е от разговорния речник и няма никакво научно съдържание. Казваме: „Ти си луд, как си позволяваш това?". Но този израз няма нищо общо с реално боледуващ човек, който е толкова болен, колкото и този с бронхопневмония или цироза на черния дроб. И това трябва да се разбере. Това е въпрос на стигматизация и няма нищо общо с „лудите ходят по улиците". Защото подобно изказване е толкова примитивно, толкова неприемливо за едно общество, което има претенциите да е модерно европейско общество, че не бива даже да се споменава. А битката продължава. Стигматизацията е опит едно незряло общество да се защитава от явления, които могат да застрашат неговия интегритет, да нарушат съществуващия обществен договор. И е крайно време да се освободим от нея.

- Необходимо ли е болничната психиатрична помощ да се включи в здравното осигуряване, или трябва да остане грижа на държавата?

- Здравното осигуряване поема цялата амбулаторна помощ, като голяма част е и на частни начала, но психиатричните кабинети работят с НЗОК. Трябва да се реши най-сетне този въпрос и с центровете за психично здраве – те също да могат да сключват договор с касата. Те са амбулаторни звена и са точно това, което създава условия да има деинституционализация. Т.е. те са алтернативата на класическата приютна болница от 19 век. Това може да бъде променено, като се интегрира психиатричната помощ в болниците, т.е. чрез изграждане на психиатрични отделения към многопрофилните болници. Това също е записано в стратегическите документи. Такива отделения има и те не са малко. Около 20 са в страната и работят нормално. Държавата плаща стационарната психиатрична помощ от създаването на здравноосигурителния модел в България през 1999 г., когато се написа Закон за лечебните заведения и всички психиатрични болници са по чл. 5, тоест те се създават и се управляват от държавата.

- Това ли е причината условията в психиатриите да са лоши?

- Това е една от причините. Моята битка вече толкова много години бе да убедя колегите психиатри, че трябва да има клинични пътеки по психиатрия по няколко основни заболявания. В нашата наука тежките психични заболявания са малко – шизофрения, биполярно разстройство и някои форми на депресия. Другата гама, честите психични разстройства, са много, но основният контингент на психиатричните болници са пациентите с тези тежки разстройства, плюс разстройство в развитието и някои сериозни личностови разстройства или психопатии. Това е горе-долу контингентът.

- Защо не се приема тази идея?

- Защо не се приема създаването на клинични пътеки по психиатрия, аз не мога да отговоря. Това е въпрос с много висока степен на сложност. Аз и колегите, които сме на това мнение, не можем да преодолеем съпротивата на останалата част от гилдията, че нищо няма да се промени и те няма да си загубят парите, които сега получават по бюджетен ред, бидейки примерно шефове на психиатрични отделения или болници. Аз съм дълбоко убеден, че ако има остойностяване на стационарната психиатрична помощ, а то може да стане само чрез клинична пътека, защото това е начинът за финансиране в България на болничната помощ, ще се подобрят няколко неща. На първо място ще се създаде някакъв ред и гаранция за стандарт, за качество на психиатричното обслужване. Защото сега разчитаме само на това, че има акредитационни изисквания, но те определят качеството на услугата, а не нейната стойност. А когато е налице клинична пътека, тя освен цената на услугата, залага също стандартите на поведение и осигурява качеството.

- Как стои въпросът с кадрите, има ли достатъчно психиатри?

- Не, според различни данни техният брой е между 600 и 800 за цялата страна, но много по-важни са психиатричните сестри и социалните работници, които също са малко. Защото основната работа на психиатрите не е да работят в психиатричния стационар. Те могат да дават консултации там, дори да бъдат на пълен работен ден, но основната им дейност е в амбулаторията. Например част от психиатрите, които работят в болници, имат и кабинет. И именно в тези кабинети те предоставят помощта, която е необходима в много голяма степен. Защото стационарът решава проблеми, свързани с остър епизод, криза, която е настъпила. Но след преодоляването й вече е необходимо поддържащо лечение, наблюдение, психотерапия, контрол на емоциите, контрол на състоянието, психосоциална рехабилитация – цялата тази сложна система от грижи, която се предоставя амбулаторно. Всичко това е разписано в различни стратегически документи и просто трябва да се осъществи.

- Очаквате ли същинските реформи в психиатрията да започнат скоро?

- Проведохме кръгла маса в парламента на тема „Психиатрията в България – предизвикателства и перспективи". Присъстваха представители на пациентските организации и професионалистите в тази област, депутати, ръководството на здравното министерство, неправителствени организации. Беше представен докладът на Европейската психиатрична асоциация и в него има препоръки, които са ясно формулирани и е добре обществото да бъде запознато с тях. Надяваме се поставянето на тази проблематика на най-високо ниво да породи политически ангажимент и реформата постепенно да се случи.

- Подготвени ли са джипитата да разпознават психичните разстройства още в ранен стадий, за да помогнат навреме?

- За съжаление, общопрактикуващите лекари нямат необходимите знания и често пъти се чувстват безпомощни, защото никой не им помага да решат проблем, свързан примерно със семейна криза, довела до тежки конфликти и до психични разстройства. Нямат необходимите знания как реагират децата, принудени да живеят с човек с психично разстройство. Лекарите се сблъскват ежедневно в своята практика с проблемите на най-близките на тези хора. Една жена, чийто съпруг или дете има психично разстройство, къде да отиде, на кого да се оплаче? Ще отиде при личния си лекар, защото започва да страда от главоболие, тревожност, раздразнителност. Още повече, че при общопрактикуващия лекар няма стигма. Защото за повечето българи, като се каже, че някой отива на психиатър, значи вече човекът е полудял и няма връщане. Затова е необходимо обучение, като психолозите и социалните работници са също в таргетната група.

- Вие вече сте обучавали семейни лекари, какви са резултатите?

- Миналата година НЦОЗА завърши един голям проект с пари от Норвежкия финансов механизъм, в който обучихме около 1100 общопрактикуващи лекари, психолози и социални работници. Но по-важното нещо в рамките на този проект е една платформа за обучение, която е на сайта на Центъра. Там са качени лекции и е отворена за всеки, който пожелае да се регистрира, да вземе материалите, да ги прочете и да издържи теста накрая. Това е форма на дистанционно обучение, която смятаме, че е много полезна, тъй като е трудно да откъснеш хората от работния им процес. Сега проведохме тридневен семинар за обучение на колеги, като предстоят още няколко, включително и за журналисти. Те са подкрепени от СЗО с финансиране от Германия. След това се надяваме да направим един голям нов проект съвместно със СЗО и да обучим още семейни лекари в тази тематика.

- Вие сте бивш зам.-директор на НЗОК, затова не мога да не попитам какво е мнението Ви за двата здравноосигурителни модела, предложени от министър Ананиев?

- Мнението ми е, че ще има трети. Това не са точно модели, а по-скоро са концептуални предложения, които могат да прераснат в модел, когато се изчистят всички подробности и неясноти. Обсъждат се различни варианти за промяна на здравноосигурителната система в България с повече ангажимент на застрахователните дружества. Аз самият бях председател на една работна група, която имаше за задача да установи как общественото здраве може да бъде обект на здравното осигуряване и застраховане. Групата беше доста голяма и изготвихме доклад, в който казахме, че в тази област държавата има огромна роля и в никакъв случай не бива да отстъпва от нея и от задълженията си, но има и полета, които биха могли да бъдат обект на здравно осигуряване и дори на здравно застраховане. Конкретен пример са дългосрочните грижи. Може да се създаде такава индивидуална застраховка – човек да си внася пари и като остарее, да има право да получи домашен асистент извън услугите на общата социална система, тъй като те са недостатъчни. Представихме един пространен документ на министъра и очакваме какво ще се случи с него в бъдеще.

- На кой модел симпатизирате – на пълната демонополизация на здравната каса или на надграждащия?

- Симпатизирам на този модел, който в момента съществува. И пак повтарям, че това не е точно модел. Това са установени обществено-икономически отношения между различни субекти с различни интереси, които са скрепени със силата на договор. Договорното начало пронизва всички нива на системата на здравно осигуряване и ако това се наруши, ще се разпадне солидарният принцип. Много важно е да се намери баланс между интересите на отделните заинтересовани кръгове, но и да се запази солидарността. Здравното осигуряване е откритие. Бисмарк го е направил в Германия и аз смятам, че не се отдава достатъчно внимание колко важно нещо е осигурителният солидарен модел.

- Заплащането по клинични пътеки не доведе ли до много изкривявания в системата?

- Да, има много изкривявания. Имайте предвид, че откакто първите 30 клинични пътеки бяха създадени и бяха сключени договори по тях с НЗОК през 2001 г., досега моделът за създаване на клинични пътеки не е променян. Напротив, към идеята клиничната пътека да е алгоритъм за поведение с определени изисквания въз основа на една диагноза се добавиха и процедури, т.е. промени се принципът, но не се въведоха коригиращи коефициенти, които да оберат луфтовете на този тип плащания. Защото ако човек е с една диагноза, той може да има и съпътстващи заболявания, но се отчита само тази диагноза и се плаща за нея. Това изкривява статистиката. И, за съжаление, през всички тези години нито един директор на Здравната каса не се нае да въведе коефициенти за тежест. Да не говорим, че системата за диагностично свързаните групи продължава да виси. За мен това е „Белене" в здравеопазването. ДСГ са сравними с идеята за втора атомна централа, защото за тях в България се говори от 1993 г.

- Може ли днес да се възроди идеята за ДСГ?

- Вече се опасявам, че нямаме чисто експертен ресурс да въведем тази сложна система. Струва ми се, че би трябвало това ръководство на министерството отново да постави темата на дневен ред или най-малкото, както казва проф. Салчев от НЦОЗА, „клиничните пътеки да мутират в диагностично свързани групи". Имаме създадена система за плащане, която не е съвършена в никакъв случай, всички знаят какви са недостатъците й, но заедно с това тя покрива почти цялата патология. Това означава, че имаме някаква база, финансови инструменти, анализи какво се харчи за отделните диагнози. Съвсем спокойно всичко това може да се прегледа, да се направи сериозна ревизия и да се види, от една страна, до каква степен пътеките отговарят на себестойността си, до каква степен са надценени или подценени, и след това да се направи допълнението за съпътстващите заболявания и за тежест. Защото ако се създадат клъстери между клиничните пътеки по сходни признаци, може да се стигне до ДСГ с водеща диагноза и съпътстващи около нея, да се определят и различни относителни тегла.

- Много ресурси ли са необходими за подобно нещо?

- Мисля, че вече нямаме толкова здравни икономисти, които биха могли да бъдат ангажирани с това, макар че може и да не съм прав. Възможно е, ако има сериозна държавническа воля, да се създаде такъв екип. По времето на Дянков имаше такава група от експерти, но по непонятни за мен причини тя се разпадна.

- Вярвате ли, че този път ще се постигне консенсус и реформите ще получат шанс?

- Аз съм от 90-та година с възстановяването на Лекарския съюз в този дебат. Вече, откровено казано, съм малко песимист. Струва ми се, че здравеопазването не можа да постигне онези високи цели, които си поставихме през 90-те години и може би това е естествено. Но си мисля, че нашата здравна система не е толкова лоша. Защото ако отидете в Англия да се лекувате, ще чакате доста, и ако не сте осигурени – а там много стриктно се държи на това, – просто нямате шанс. Във Франция може да се наложи да чакате в „Бърза помощ" дори четири часа. Така че да не си внушаваме, че сме чак толкова зле. Дразни ме това, че ние виждаме как трябва да се подобрят нещата, но да кажем, че тази система не струва нищо, не е редно. Когато някой ви каже, че този модел е изчерпал възможностите си, значи зад това се крият някакви политически користни цели. Въобще не отговаря на истината едно такова твърдение. Напоследък се лансира и идеята да се премахне търговският статут на болниците под прекрасната фраза „Да изгоним търговците от храма на медицината". Хубаво, обаче трябва да кажете под какъв режим ще бъдат регистрирани болниците, кой ще ги управлява? Да не говорим, че те не са точно търговски дружества в истинския смисъл на думата, защото не произвеждат чорапи, а произвеждат здраве. Казва се: „Здравето не е стока". Да, така е, но нали някой трябва да получава пари за това, че предлага здраве. При социализма това ставаше почти безплатно и затова системата се срути.

- Може ли накратко да отчетете най-значимото, свършено през 2018 г. от НЦОЗА?

Най-важното е, че запазихме Центъра от закриване, че успяхме да удържим хората да не напуснат. При нас работят и млади специалисти, макар че не биха останали, ако нямаха очаквания, че условията могат да се подобрят. Много неща се свършиха в НЦОЗА. Имаме огромна международна дейност, два успешно завършени големи проекта по Норвежкия финансов механизъм, множество съвместни действия по различни теми с Европейския съюз – по онкологични заболявания, незаразни хронични болести и други. Изградиха се регистри, които чакат одобрение, за да започнат да работят и да подпомагат здравното министерство в планирането на политиките. Например диабетният регистър, който е първият по рода си и очаква изготвянето на наредба, за да стартира постъпването на данни в него. Учебната дейност също продължава доста интензивно. Продължихме успешно оценката на здравните технологии през цялата година. Можем да се похвалим, че сме спестили немалко средства на Здравната каса с отказ някои молекули да влязат в позитивния списък, след като комисията установи, че те не са подходящи и не отговарят на условията да бъдат нова гама технологии. Така че дейността на НЦОЗА е изключително успешна. И тъй като само дни ни делят от Коледа, искам да пожелая на вашите читатели да са живи и здрави през новата година, да се радват на живота и да бъдат повече оптимисти. Да не се поддават на отчаянието, защото то е лош съветник







Хвалбите поощряват желанието за учене Хвалбите поощряват желанието за учене

Първият учебен ден наближава и с него са свързани куп емоции. Oтговорите на най-често задаваните въпроси около 15 септември, дава детският психолог Лиляна Тръпчева.

Лекари и близки не приемат психично болните Лекари и близки не приемат психично болните Обществото не приема психично болните хора. Това показват резултатите от съвместно проучване ,,Открито за психичните разстройства".